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Declaro ter ciência de que a emissão do documento solicitado será condicionada a autorização expressa do paciente, que passa a assinar este requerimento, exceto em casos de paciente curatelados ou que tenham nomeado procurador.

Nos casos omissos, a Direção do Bairral avaliará a pertinência da solicitação e fará a deliberação sobre a melhor conduta a ser adotada, sempre visando o interesse da preservação da autonomia do paciente e do sigilo das informações.

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